過誤調整・再審査

保険者及び公費負担者に対する請求確定額または、サービス事業所等に対する支払確定額が決定した後に、決定額に異動が生じたとき （請求誤り等発生したとき）は、過誤調整として処理を行います。再審査は、医療保険の再審査に準じた事務に加え、介護保険独自の事務 （給付管理票修正）が発生します。 また、過誤調整では、サービス事業所等からの実績取り下げ等により発生する事務があります。
再審査の発生パターン

対 象 パターン 事由 申立方法 　　　　 申立に必要な 書類 再 審 査 1）特定診療費の審査内容に疑義があるもの（医療保険の再審査に準じたもの） ・介護療養型医療施設等の特定診療費の審査内容等に疑義が生じたもの。（保険者） ・介護療養型医療施設等の特定診療費に係る査定減単位されたレセプトに疑義が生じたもの。（事業所） 再審査申立書を作成し、国保連合会へ提出する。 保険者 →連合会 介護給付費再審査申立書 2）県の指導監査を受けて減額になる場合（返還金） ・県の指導監査を受けて70/100%になるものや送迎加算が算定できないものを算定していた場合。 サービス 事業所 →連合会 3）給付管理票の記載誤りによるもの ・居宅介護支援事業所が誤った給付管理票を提出した為に審査の結果サービス事業所からの請求が減単位されたもの。 給付管理票を修正して、国保連合会へ提出する。 再審査申立書は提出する必要はありません。 支援事業所 →連合会 修正した 給付管理票

 

 

過誤の発生パターン

対 象 パターン 事　　由 申立方法 　　　　 申立に必要な 書類 過 誤 1）請求実績の取り下げ　 ・サービス事業所からの請求誤りによる取り下げ。 ・実際のサービスより、多く請求されたか少なく請求された場合。　 サービス事業所 →保険者 過誤調整依頼書を提出する。 事業所 →保険者 介護給付費明細書過誤調整依頼書 保険者 →連合会 過誤申立書を提出する。 保険者 →連合会 介護給付費過誤申立書